ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА.

                  ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N______
                           от "__"_______199_г.

    __________________________________________________________________

        СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК
    __________________________________________________________________
                                           ОН             ОНА
    __________________________________________________________________
        1. Фамилия до заключения
           брака,
           после заключения брака
    __________________________________________________________________
        2. Имя
    __________________________________________________________________
        3. Отчество
    __________________________________________________________________
        4. Время рождения.         "__"_______199_г. "__"_______199_г.
        Возраст на день
        регистрации брака           Исполнилось__лет  Исполнилось__лет
    __________________________________________________________________
        5. Место рождения
        (город, селение,
        район, область, край,
        республика)
    __________________________________________________________________
        6. Национальность
    __________________________________________________________________
        7. Где и кем работает
        (если не работает,
        то указать источник
        средств существования)
    __________________________________________________________________
        8. Образование:                высшее-1               высшее-1
        (подчеркнуть)    незаконченное высшее-2 незаконченное высшее-2
                          среднее специальное-3  среднее специальное-3
                                среднее общее-4        среднее общее-4
                             неполное среднее-5     неполное среднее-5
                             начальное и ниже-6     начальное и ниже-6
    __________________________________________________________________
        9. Семейное положение:  в браке не состоял в браке не состояла
        (подчеркнуть)           вдов               вдова
                                разведен           разведена
                  (с указанием органа ЗАГСа, (с указанием органа ЗАГСа,
                   номера и даты документа)   номера и даты документа)
    __________________________________________________________________
        10. Сведения об           ___________199_г. ____________199_г.
        общих детях
        (имя и год рождения)      ___________199_г. ____________199_г.
    __________________________________________________________________
        11. Место постоянного   город (селение)___  город (селение)___
        жительства              район_____________  район_____________
        (индекс, адрес          область (край)____  область (край)____
        полностью)              республика________  республика________
                                ул.________д._кв._  ул.________д._кв._
        Постоянно проживает
        в данной местности      с___________ 199_г. с__________ 199_г.
    __________________________________________________________________
        12. Документы
        удостоверяющие
        личность(серия, номер,
        кем и когда выданы)
    __________________________________________________________________
        13. Подписи вступающих
        в брак
        (добрачные фамилии)
    __________________________________________________________________
        14. Фамилия, имя, отчество
        лиц, свидетельствующих
        заключение брака, и их подписи
    __________________________________________________________________
        15. Выдано свидетельство           Серия__________ N__________
    __________________________________________________________________
        16. Для отметок
    __________________________________________________________________

                    Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

                       Делопроизводитель (подпись)